Представления о том, что постоянный прием некоторых лекарств влияет на человека отрицательно, в европейской культуре начали формироваться в первой трети XIX столетия. Было замечено меняющееся поведение и противоестественное желание продолжать «лечение» без перерыва, даже при затухании болезни, послужившей поводом к приему лекарства. Лекарство принималось уже не с целью лечения, а в поисках особых ощущений и переживаний все в больших и больших дозах, что нередко приводило к смерти. Смерть таких хронически больных оценивалась как отравление накопившимся ядом. Новое биологическое качество организма на фоне хронической интоксикации еще не было выявлено. Внешние яркие признаки расстройств поведения, чувствований стали объектом внимания скорее художников, нежели медиков. Первые классические описания наркомании принадлежат литераторам — Т. Де Квинси и Ш. Бодлеру.
Середина XIX столетия в психиатрии — период становления концепции дегенерации (Б. Морель), понятий «дегенеративная личность» и «дегенеративный психоз». По сути своей справедливая, показавшая симптомы снижения качества индивидуума и вида, давшая толчок генетическим клиническим исследованиям, концепция дегенерации оказала и тормозной эффект в понимании психопатологии. Увлеченность ею препятствовала более глубокому анализу психопатологии и поиску иных причин психических расстройств. Как долгое время шизофрения считалась дегенеративным психозом, так и в алкоголизме видели признак дегенерации, другими словами, — локальную патологию, которая, как считалось, не грозила лицам без дегенеративных признаков с благоприятными конституцией и наследственностью. Первая описанная психиатрами форма наркомании — морфинизм — оценивалась подобным же образом. Это объяснение устраивало, поэтому не возникало потребности в дальнейшем изучении.
На протяжении десятилетий каждая новая форма наркомании не побуждала к поиску общности, выявлению единой нозологической группы, хотя сходство всех форм наркомании было явственным (например, при всех формах описывался абстинентный синдром).
Если при всем желании у больного алкоголизмом или морфиниста в его роду невозможно было найти симптомы дегенерации, то (уже натяжка) говорили о «приобретенной дегенерации». Фактором, вызвавшим дегенерацию, считали интоксикацию, изменившую здоровую конституцию на дегенеративную. Подтверждением, казалось, служили частые случаи пьянства в анамнезе у морфинистов, случаи «морфиоал-коголизма», «морфиококаинизма» и т. п. Другими словами, уже болезненное состояние, постоянную интоксикацию считали еще причинным фактором болезни. В какой-то мере это понятно: в периоде постоянной интоксикации не видели тех многих патологических признаков, которые научились отличать современные специалисты. Рубежом болезни считался абстинентный синдром, а ее сущностью — психопатология.
Не случайно больные наркоманией стали объектом изучения именно в психиатрии. Расстройства влечения, поведения, неспособность больных себя контролировать — непременные черты психоза любой этиологии. Расстройства влечения^амо-го разнообразного содержания (пиромания, клептомания, ко-пролалия, сексуальные перверсии и т. д.) рассматривались как единая патологическая группа, дегенеративная, как и объект психиатрии. И лишь недавно расстройства влечения причинно начали связывать с психопатиями, неврозами, психозами, и из этой группы было исключено влечение к опьяняющим веществам.
Определили отнесение наркомании к психиатрии и частота у больных наркоманией психотических эпизодов, острых психозов, требовавших госпитализации в психиатрические больницы, деменция, хронические психотические состояния. Естественно, что изменения личности наркоманов оценивались психиатрами и описывались в категориях, относящихся к психиатрии.
Рудименты того периода мы видим и в наши дни. Так, в некоторых руководствах по психиатрии наркомании оцениваются как патология влечений (стигмой дегенерации, по Б. Морелю) наряду с пироманией, клептоманией и т. п. Раздельно рассматриваются (регистрация, исследования, терапия и организация лечения) алкоголизм, токсикомании, наркомании и табакокурение. Следствие — более полное знание частных форм, нежели общих принципов, а среди частных форм — большая изученность некоторых из них (алкоголизм). И наконец, следствием длительного раздельного изучения частных форм является незнание нами сущности патогенеза наркоманической зависимости.
Психиатрия до настоящего времени — наука в большей степени описательная, материальная сущность психики и ее изменений по существу неизвестны. Попытки поиска биологической основы психики до сих пор заканчиваются ничем, поэтому традиционна инертность экспериментальных исследований и незначительны результаты даже там (например, в наркологии), где они могли бы быть получены.
Поведенческая и психопатологическая оценка наркотизации, рассмотрение ее в границах психиатрии, где причинами и особенностями болезни виделись индивидуальные качества пациента (долгое время— дегенерация), а материальная ее сущность не исследовалась, — все это сдерживало развитие наркологии.
Понимание болезненных следствий употребления наркотиков стало возможным не только потому, что взгляд человека научился искать материальные причины болезней. По мере развития цивилизации, совершенствования техники обработки лекарственных растений и получения более «чистых» активных начал причинно-следственные отношения между действием наркотика и последующей инвалидизацией становились все более наглядными. Чем распространеннее был наркотик, тем скорее приходило прозрение.
Однако положительные свойства веществ, вызывающих привыкание, мешали (и сейчас мешают) вынесению окончательного суждения. Вред алкоголя был известен уже в начале нашей эры (задолго до появления дистиллятов), вред опия — около четырех столетий. Но потребовалось более полувека, чтобы признать опасность кокаина и барбитуратов, а наркогенность гашиша оспаривается и до сих пор. По существу лишь в последние десятилетия сформировалось понятие о классе веществ, которые способны вызывать патологическое пристрастие со всеми вытекающими отрицательными последствиями.
Алкоголизм как болезнь известен с начала XIX в., однако необходимые меры ограничения, направленные на предупреждение злоупотребления спиртным, появились, к сожалению, лишь в конце XIX в. и относились только к алкоголизму, хотя морфинизм уже был известен. Ограничение распространения препаратов опия в странах европейской культуры относится к годам перед Первой мировой войной. Оно носило частный, конкретный в отношении опиатов (морфин, героин) характер.
Только появление кокаинизма поставило в 20-х годах XX в. вопрос о существовании класса наркотиков. Но в список наркотических веществ не был включен алкоголь, а из препаратов опия — кодеин, не внесены барбитураты, которые широко продолжали использоваться во врачебной практике. Лишь созданная после Второй мировой войны ВОЗ определила класс наркогенных веществ, а также ввела международный контроль за их производством и распространением. По рекомендациям ВОЗ, законодательно признана необходимость оценки каждого медикамента для исключения его свойства вызывать патологическое привыкание.
Вероятно, должная строгость отношения к наркоманиям объяснима эпидемическим характером распространения злоупотребления в XX в. В течение XIX столетия случаи наркомании (алкоголизм, морфинизм) были всегда — пороком ли, болезнью ли — несчастьем злоупотребляющего и его семьи. И только эпидемии заставили изменить принцип подхода к проблеме. Возникла необходимость определения наркомании как класса заболеваний.
Первые определения наркомании, принятые ВОЗ, повторяли по существу частные определения алкоголизма и морфинизма и отражали ограниченное понимание явления.
Наркоманией считалось состояние, возникшее в результате продолженного злоупотребления и характеризовавшееся нарушением функций индивидуума, отражающимся на благополучии общества («периодическое или систематическое употребление лекарственных средств, приносящее вред индивидууму или обществу»). Аналогично ранее определялись в руководствах по психиатрии алкоголизм («хроническое заболевание, возникшее в результате длительного пьянства и характеризующееся деградацией личности, похмельным синдромом, запоями и пр.») и морфинизм («... заболевание, возникшее в результате... характеризуемое... истощением, абстинентным синдромом и пр.»). При такой оценке то, что предшествовало результату, могло видеться только как накопление интоксикации. Отсюда патогенетические исследования ограничивались, как правило, метаболизмом наркотиков (например, АДГГ при алкоголизме и т. п.). В самом злоупотреблении не видели симптома болезни, оценивалось оно с социально-психологических позиций как поведенческое расстройство.
Ответа на вопросы, что такое пьянство, злоупотребление, не было.
Новизной первых формулировок ВОЗ было подчеркивание социальной значимости злоупотребления как заболевания. Однако недостатком (методологическим, логически ошибочным, делающим эти формулировки по существу бессодержательными) было определение процесса посредством его результата. Из диагностики выпадали случаи заболевания, если оно не достигало стадий, на которых появлялись выраженные последствия злоупотребления.
Формулировки отражали современное понимание проблемы. Это понимание не было полным ввиду того, что клиническим материалом по большей части служили запущенные случаи наркомании. Больной обычно попадал в поле зрения врачей спустя годы от начала злоупотребления, когда возникшие расстройства заставляли его искать помощи. Ранние признаки болезни не выявлялись, а без знания первоначальных симптомов невозможно было составить представление о процессе болезни, невозможной была активная диагностика незапущенных случаев.
Принцип динамической оценки наркомании отсутствовал вплоть до конца 50-х годов XX в. Наркомания диагностировалась при условии выраженности последствий злоупотребления и рассматривалась как стабильное состояние, временные и преходящие изменения в которое вносили только отсутствие наркотика (абстинентный синдром) или психотическое осложнение. Существовало лишь неопределенное представление о том, что с течением злоупотребления состояние больного утяжеляется. Но это утяжеление понималось как усугубление соматопсихической и социальной декомпенсации, т. е. усугубление все тех же результатов наркомании.
Многообразие форм болезни в первых определениях ВОЗ ограничивалось двумя: привыканием (habituation) и пристрастием (addiction). Первая форма сближалась с привычкой, рассматривалась как дурной навык, когда «результатов» еще не было, вторая — как собственно наркомания, когда «результаты» обнаруживались.
Под «привыканием» подразумевалось состояние, возни кающее при повторных приемах наркотика и характеризовавшееся: 1) желанием (но не неудержимым) продолжать прием наркотика в целях воссоздания его эффекта; 2) возможной, но не обязательной переносимостью возрастающих доз — толерантностью; 3) зависимостью психического состояния данного человека от наличия или отсутствия наркотика («психическая зависимость»), отсутствием зависимости физического состояния данного человека от наличия наркотика («физическая зависимость»); 4) «вредными последствиями» (в случае появления «вредных последствий»), касающимися только индивидуума.
Под «пристрастием» подразумевалось состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением наркотика. «Пристрастие» характеризовалось: 1) неудержимым (компульсивным) желанием продолжать прием наркотика и добывать его любыми средствами; 2) тенденцией повышать дозы; 3) психической и общефизической зависимостью индивидуума от эффекта наркотика;
4) «вредными последствиями» и для индивидуума, и для общества.
При этом взаимосвязь состояний привыкания и пристрастия не только не имелась в виду, но и отрицалась. Предполагалось, что в состоянии привыкания человек может существовать всю жизнь. Станет ли некто, начавший принимать наркотик, только привычно принимающим или больным наркоманией, зависело от его индивидуальных изначальных качеств (наследственность, степень невротизма, психопатизация и т. п.). Такие факторы в развитии заболевания, как характер наркотика и интенсивность его приема, во внимание не принимались.
Впервые представление о динамике, развитии процесса появилось в России. Знания о его этапности, стадийности внес в наркологию в конце 50-х годов XX в. А. А. Портнов.
В 50-е годы прошлого века мы находим обилие зарубежных работ, устанавливающих в 50—80 % случаев преморбидную отягощенность больных наркоманией неврозами и психопатиями, хотя в отечественной психиатрии уже было известно (исследования Н. В. Канторовича, И. В. Стрельчука), что «алкоголиком» и «морфинистом» при определенном сроке злоупотребления может стать любой здоровый человек. Недостаточное знание клинической картины наркомании, смешение клинических представлений, наркологических и общепатологических в приведенных выше определениях форм злоупотребления наглядно доказываются тем, что влечение рассматривается как самостоятельный психопатологический признак злоупотребления. В дальнейшем мы докажем, что влечение является симптомом собственно наркологическим, показателем состояния зависимости. Изолированное рассмотрение влечения пришло из общепсихиатрических оценок дегенератов, психопатов и невротиков, которым свойственна патология влечений.
Обращает на себя внимание и обособление такого признака наркотизма, как толерантность: теперь представляется возможным оценивать толерантность в совокупности с рядом других, ранее бывших неизвестными наркоманических симптомов и видеть не только возрастание, но и падение толерантности в течение болезни.
Однако выделение состояний привыкания и пристрастия (оцениваемых нами как динамические этапы единого процесса) сыграло положительную роль, поскольку послужило основанием для дальнейшего развития понятий «психическая зависимость» (характеризующая привыкание) и «физическая зависимость» (характеризующая пристрастие). Впоследствии понятия психической и физической зависимости, сохраняя самостоятельность, объединились в общее понятие «лекарственная зависимость» (drug dependance).
Один из крупнейших американских специалистов по наркоманиям A. Wilder еще в 1953 г. писал, что наркомания — это состояние, при котором поведение индивидуума определяется необходимым приемом химического агента, что приносит вред индивидууму и обществу. Хотя A. Wilder использовал употреблявшийся в то время критерий «вред индивидууму и обществу», он внес принципиально новый смысл, выделив и поставив на первый план признаком болезни состояние необходимости приема наркотика. Так был сделан первый шаг в оценке наркомании посредством характеристики самого процесса болезни, а не его последствий.
В российской психиатрии к таким же результатам исследователи подошли другим путем. Уже в 30—40-е годы работами наших психиатров были расширены диагностические признаки алкоголизма. Н. В. Канторович описал симптом утраты количественного контроля при алкоголизме. До того было известно лишь, что больной алкоголизмом пьет больше, чем здоровый, но передозировка не связывалась с понятием способности регулировать количество выпиваемого. И. В. Стрельчук указал диагностическую значимость алкогольных амнезий, описал ремиссию при морфинизме как вид особого состояния организма больного наркоманией, состояния уже вне злоупотребления. Однако до конца 50-х годов XX в. в нашей литературе все формы злоупотребления оценивались по степеням выраженности — легкая, средняя, тяжелая, глубокая (деградация). И. В. Стрельчук писал о степенях болезни — о градации тяжести состояния. На Западе в это время была принята систематика Е. М. Jellinek, предусматривающая стабильные и взаимонезависимые формы алкоголизма: альфа, бета, гамма и дельта. Е. М. Джеллинек считал, что есть столько форм алкоголизма, сколько букв в греческом алфавите. Обе эти систематики — И. В. Стрельчука и Е. М. Джеллинека, как мы видим, статичны.
В 1959 г. А. А. Портнов ввел критерий динамической оценки наркомании (на примере алкоголизма). Им и его учениками была проведена работа по выявлению ранних признаков болезни по характеристике развития этих и вновь присоединяющихся симптомов. В частности, были определены границы начальной стадии болезни, симптоматика алкоголизма, которую можно установить у пациента еще до того, как разовьется абстинентный синдром и другие проявления, ранее считавшиеся единственными критериями болезни.
Анализ начальных этапов заболевания показал, что долгое время (при такой форме, как алкоголизм) признаками болезни служат специфические наркоманические симптомы, развивающиеся на уровнях наркотик — реакция организма — отношение личности к наркотику. При этом «вред индивидууму и обществу» не всегда нагляден. Расстройства психосоматической сферы, возникающие в процессе злоупотребления, в течение ряда лет остаются неспецифическими и могут быть практически невыраженными. Социальная декомпенсация также необязательна во всех случаях, и закономерность ее в большей мере определяется взглядами микросоциальной среды и социальным статусом злоупотребляющего, нежели процессом наркотизации.
Следовательно, для определения наркоманий введение понятий «осложнения», «результаты злоупотребления» оказываются избыточными.
Таким образом, мы пришли к выводу, что наркоманию следует оценивать как особое состояние организма, отличное от состояния здорового индивидуума, выражающееся в особых «взаимоотношениях» индивидуума с наркотиком. Эти «взаимоотношения» закономерно изменяются с течением болезни.
Сравнительный анализ различных форм злоупотребления показал, что при всех формах встречаются идентичные симптомы особых «взаимоотношений». Идентичность этих симптомов и типичность их динамики позволили нам вьщелить специфические наркоманические синдромы. Эти специфические наркоманические синдромы и составляют клиническую сущность всех форм наркоманий.
Понятие «токсикомания» появилось в последней трети прошлого столетия. Токсикомания по существу отличается от наркомании только тем, что вещество, которым злоупотребляет больной, не внесено в утвержденный на международном уровне список наркотиков. В составлении этого списка большую роль играют не клиницисты, а юристы и фармакологи. У фармакологов несколько иные критерии наркогенности.
Согласно определению ВОЗ, под токсикоманией подразумевается состояние периодической или хронической интоксикации натуральным или синтетическим веществом, опасное для индивидуума или общества, характеризующееся компуль-сивным влечением к данному веществу, тенденцией повышать дозу этого вещества, и также психической, а иногда и физической зависимостью от эффекта этого вещества.
Под психической зависимостью подразумевается влечение психического характера к лекарственному веществу (как привычка, условная связь, навык — habit). Под физической зависимостью понимается влечение физического характера, ком-пульсивное, и абстинентный синдром (проявление истинной токсикомании — addiction).
Считается, что в ряде случаев токсикомания может ограничиваться психической зависимостью; в качестве примера приводят злоупотребление психоделическими препаратами, гашишем. Другими словами, формы habit и addiction продолжают считать независимыми и нединамичными.
Приводимые в ряде современных руководств определения наркомании с незначительными отклонениями повторяют приведенную выше формулировку ВОЗ.
Примером того, сколь долго несовершенным и субъективным оставалось понятие наркомании, могут являться взгляды J. Staehelin (пример, подходящий потому, что эти взгляды опубликованы в наиболее авторитетном руководстве). J. Staehelin признает критериями наркомании влечение, неспособность воздержания, толерантность, но при этом он пишет: «Химическая интоксикация не всегда приводит к наркомании. Многие люди, которые хронически злоупотребляют алкоголем, снотворными средствами... могут в любой момент уменьшить их дозы или даже совсем отказаться от них, нисколько не страдая "неодолимым влечением" и без симптомов абстиненции: у них нет тех врожденных или приобретенных свойств характера, которые предрасполагают к наркомании»1. Чтобы оценить смысл этого утверждения, нужно иметь в виду следующее. J. Staehelin считает, что к наркотизму того или иного вида склонны лица с преморбидными личностными особенностями, сходными с личностными дефектами, развивающимися в результате конкретного вида наркотизма2. В этих «приобретенных» и «личностных дефектах» мы видим бывшую «дегенерацию».
Следовательно, приведенная выше цитата свидетельствует, что J. Staehelin критерием наркомании, отличающим последнюю от просто злоупотребления, считает наступающие в результате злоупотребления изменения личности. Другими словами, до появления психопатизации личности врач не вправе поставить диагноз наркомании: а может быть, это хроническое злоупотребление и, возможно, если не сейчас, то немного погодя человек остановится?
Само введение в качестве отличительного признака заболевания «неспособность остановиться» также подразумевает оценку состояния не потому, что оно возникло, а потому, чем оно закончится. А ведь наша задача прямо противоположная: на основе того, что есть, предсказывать то, к чему это приводит, и, в частности, уметь определять меру возможности пациента самому преодолевать злоупотребление и меру необходимой ему для этого врачебной помощи.
В связи с этим мы пользовались иной формулой, выработанной в процессе работы на основе сравнительного анализа различных форм наркотизма, которые мы исследовали [Пятницкая И. Н., 1975].
Сравнительная оценка различных форм наркотизма и их развития помогла выделить диагностически значимые группы симптомов, общие для всех форм наркотизма. Эти группы симптомов показывают взаимозависимую динамику, что позволяет нам говорить не только о симптоматологии, но и о синдромологии наркотизма.
Под наркоманией мы подразумеваем состояние, определяемое:
• синдромом измененной реактивности организма к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения);
• синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации);
• синдромом физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).
Эти три синдрома, составляющие большой наркоманиче-ский синдром, отличают больного наркоманией от здорового человека. Каждый из структурных элементов наркоманиче-ского синдрома варьирует в зависимости от формы наркомании. Каждый синдром проявляется различной степенью специфичности по отношению к форме наркомании и к этапу (стадии) процесса болезни. Подробное описание этих синдромов и входящих в их структуру симптомов мы приводим в главе 4.
Не при каждой форме наркомании образуется эта структура патологии полностью. При злоупотреблении, например, психоделическими препаратами мы видим как бы аббревиатуру синдрома измененной реактивности и синдрома психической зависимости. У большинства злоупотребляющих определяется только один симптом синдрома психической зависимости — влечение. Но при внимательном обследовании мы видим также подъем толератности, изменение формы^пот-ребления и формы опьянения. Следовательно, процесс нарко-манической зависимости развивается по типическому пути, хотя и не достигает полной выраженности. При этом нельзя исключить, что полная выраженность будет достигнута, например, при использовании вещества другого качества. Так, до недавнего времени в США отрицалась возможность пристрастия в случаях злоупотребления марихуаной, поскольку не проявлялся абстинентный синдром. Исследователи в нашей стране этот синдром при гашишизме описывали. Причина крылась в различном содержании каннабиолов в cannabis americana и cannabis indica. В США абстинентный синдром начали признавать после того, как в страну стали поступать из Азии индийская конопля, гашиш.
Принципиальное соответствие используемой нами синдро-мальной структуры наблюдается во всех случаях. Но полнота соответствия синдрому, этапу развития процесса — вопрос качества вещества и экспозиции, длительности злоупотребления им. Кроме того, искажения синдромальной структуры нарко-манической зависимости происходят, если наркотизация «накладывается» на измененный биологический фон. Частный вариант измененного биологического фона — юный и старческий возраст (см. главу 6), предсуществующая болезнь.
Структура наркомании растянута во времени. В длиннике болезни синдромы возникают не одновременно. Первые из них — синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости. Употребление сильных эйфоризирующих средств обнаруживает в качестве первого болезненного признака влечение (синдром психической зависимости). Употребление слабых эйфоризирующих веществ дает время для проявления симптомов, входящих в синдром измененной реактивности; затем становится наглядным влечение к повторению опьянения. Синдром физической зависимости формируется позже, на фоне возникших и продолжающих свое развитие синдромов измененной реактивности и психической зависимости.
Определение приведенной выше структуры наркоманиче-ской зависимости стало возможным после того, как мы устранили из объекта оценки многообразную психопатологическую и соматоневрологическую симптоматику наших больных. Долгие годы возникающие при наркомании расстройства различных систем считались характерными для наркомании. Изучение этих расстройств обозначало исследование наркомании и даже ее патогенеза. Например, центрально-мозговая, печеночная патология при алкоголизме считалась выражением алкоголизма. Более того, этим обосновывался следующий ряд симптомов и синдромов, например делирий. Разумеется, делирий, его течение, зависит от названной патологии, но зависимость эта нелинейная.
Мы посчитали расстройства, возникающие в процессе наркотизации, случайными по отношению к радикалу наркома-нической зависимости. Они, мы полагали, результат воздействия других свойств, а не наркогенности, наркотика. Случайность их доказывается необязательностью возникновения по времени. Клинические наблюдения свидетельствуют, что эти расстройства, накапливающиеся с течением болезни, появляются иногда и в начале болезни, но чаще они обнаруживаются при соответствующем отягощении анамнеза, при явном locus minoris resistentia. Устранение этой многообразной, разно-системной патологии не только обнажило структурное единство наркоманий, но и потребовало обособления этой патологии в «синдром последствий наркотизации».
Выделенный нами «синдром последствий наркотизации» позволил увидеть некоторые новые качества процесса. Обнаружились как общность синдрома последствий для всех форм наркотизма, так и особенности, свойственные отдельным формам. Так, стала наглядной такая общность, как энергетическое снижение, полисистемное функциональное истощение. При разобщенном исследовании форм это качество процесса болезни, как и установление единой синдромальной структуры, было бы невозможно. Энергетическое снижение вполне могло быть объяснимо какой-либо частной формой соматоневропатологии в каждом отдельном случае.
Особенности указанного синдрома при различных формах наркоманий большого диагностического значения не имеют: мы должны диагностировать болезнь ранее, чем накопятся последствия хронической наркотизации. Диагностически полезно знание синдрома лишь в тех случаях, когда его симптоматика закрывает, маскирует синдромы наркоманические. Это наблюдается при злоупотреблении высокотоксичными наркотически действующими веществами (барбитураты, циклодол, летучие химические препараты). Клиническая картина в этих случаях «фасадом» своим имеет тяжелые психопатологические и невропатологические расстройства, причина которых — наркомания — может остаться нераспознанной. Кроме того, предпочтительная поражаемость тех или иных систем, варианты синдрома последствий при различных формах зависимости служат указателем поисков терапевтической, в том числе профилактической, помощи. Главная же ценность синдрома последствий — ограничение области патогенетических исследований, указание на то, что для изучения патогенеза зависимости бесперспективно.
Состояние одновременно существующей зависимости (наркоманического синдрома) к двум и более видам наркотика мы будем оценивать как полинаркоманию. Полинаркомания — по существу болезнь последних десятилетий.
Еще в 1967 г. ВОЗ было признано, что больные наркоманией могут переходить от одного наркотика к другому. Этот*, переход наблюдается в пределах одного типа зависимости (героин, морфин, кодеин), в группе сходных типов зависимости (алкоголь и барбитураты), а также к новому типу зависимости (барбитураты и амфетамины). Часто, как сообщают эксперты ВОЗ, возможно злоупотребление лекарственными средствами ряда наркотических групп (опиаты, алкоголь, седативные, стимуляторы и т. д.), но вероятно и беспорядочное применение различных видов наркотиков. Наркотические средства используются в комбинациях с целью усилить действие наркотика или избежать его нежелательного побочного действия. Таково положение вещей в настоящем.
На сочетании наркотиков как на явлении особо злокачественном нам нужно остановиться несколько подробнее.
В давних источниках мы встречаем лишь отдельные упоминания о фактах одновременного приема нескольких наркотиков. А. Эрленмейер в своей работе о кокаинизме в 1886 г. пишет о совмещенных инъекциях кокаина и морфия, в монографии А. Эрленмейера и П. Солье (1899) сообщается о морфинисте, злоупотреблявшем алкоголем; клинические особенности случая остаются неясными. Такие случаи знал Э. Крепе-лин; он писал, что психоз или эпилептиформный припадок у морфиниста свидетельствует об одновременном злоупотреблении алкоголем.
Впоследствии, вслед за вспышкой наркоманий в 20-х годах XX в., заболеваемость ими снижается, и публикации на эту тему сокращаются. Исчезают и сообщения о сочетании наркотиков.
В русской литературе большой давности нам удалось обнаружить несколько сообщений. Так, М. Я. Серейский в 1925 г., описывая опийную наркоманию, высказал мнение, что в 2/з случаев обязательным попутчиком наркомании является алкоголь. Однако каково качество этого совмещения, насколько оно меняет характер заболевания — не указывается. Такие же краткие сообщения — информацию о факте — мы встречаем в отечественной литературе 30-х годов прошлого века.
После Второй мировой войны естественный подъем нарко-тизма не окончился, как ожидалось, спадом, а был отмечен его дальнейший рост. С конца 40-х годов мы вновь находим упоминания о сочетанном употреблении. Среди морфинистов 40-х годов в Европе 40 % составляют больные алкоголизмом; 60 % злоупотребляли анальгетиками и снотворными. С 50-х годов XX в. подобные данные появляются и в США.
О распространенности явления мы можем судить, например, по степени его бытовой известности. А бытовая известность доказывается обилием жаргонных выражений для обозначения полинаркомании, особенно в ряде англоязычных стран: «yellow jackets» (сочетание пентобарбитала натрия с алкоголем), «blue angels» (сочетание амитала натрия с алкоголем), «red devils» (сочетание секобарбитала натрия с алкоголем). Интересно, что эти обозначения содержат и определенную клиническую характеристику («голубые ангелы», «красные дьяволы») смешанной интоксикации. Приняты также выражения «speedball» (сочетание кокаина с опиатами), «blue» (амфетамин с барбитуратами), а также обозначения введения какого-либо наркотика перед другим («at the front») или после другого («at the back»).
К концу прошлого столетия число случаев полинарко-маний и их описаний снижается. Было бы соблазнительно объяснить это успехами практической наркологии, но, к сожалению, с большим основанием причиной следует считать развитие черного рынка наркотиков, наркобизнеса. Широкое предложение классических наркотиков уменьшает необходимость для больных наркоманией прибегать к дополнительным средствам опьянения.
Принятые нами систематика-структура наркоманической зависимости и динамичность этой структуры отвечают клиническим задачам. Они позволяют диагностировать заболевание на ранних этапах, определять темп прогредиентности, злокачественности конкретного случая, решают дифференциальный диагноз (см. главу 14), вопросы прогноза.
Предложенная структура отражает не только поведенческий и психологический уровни расстройств, но и отчасти системный. Синдром измененной реактивности, синдром физической зависимости, их интенсивность являются ориентировочными показателями биохимических и патофизиологических нарушений, но только ориентировочными. Заполнить их, как любое клиническое явление, конкретным содержанием невозможно. Вместе с тем полученные к настоящему времени патогенетические знания (см. главу 11) позволяют надеяться, что вероятны принципиально новые представления о структуре и динамике болезни на более глубоких, чем клинические, уровнях организации.
В мировой литературе до настоящего времени представление наркомании как расстройства поведения и индивидуальной личностной патологии, причем на двух уровнях, сохраняется (хотя для классических психиатров это разделение крайне условно; эти «уровни» находятся в причинно-следственной связи). Примером являются работы, где наряду с физической и психической зависимостью выделяется групповая зависимость у подростков [Okumenski D., 1985], т. е. поведенческая, не индивидуализированная даже на уровне психики. Экзистенциалистические теории, описанные в соответствующем разделе (см. Часть IV), рассматривают наркоманию как необходимую конкретному индивидууму форму существования, т. е. наркомания оцениваясь также мировоззренчески, философски, рассматривается на двух уровнях деятельности организма. Пример — оценка «уличных наркоманов» как проявления образа жизни со ссылкой на то, что эти лица не считают себя больными, они просто живут так, как живет их окружение. Такие систематики, разделяющие больных наркоманией на «профессиональных», «медицинских», «уличных» и т. п., сугубо описательны. Они также облегчают понимание лишь мотивов (в начале злоупотребления) и особенностей поведения, не более.
Поверхностность, недостаточность такого рода суждений сделали возможным сравнение увлеченности работой с запоями («работоголик») —уместное в шутливой речи, но не в исследовательской работе. Пристрастие к наркотикам уподобляют прожорливости, проводят аналогии с игорным ажиотажем, коллекционированием и хобби.
Лабораторные исследования у лиц, принимающих наркотики, и экспериментальных животных дали колоссальное количество фактических данных. Однако принцип систематизации этих данных еще не установлен. В соответствующем разделе (см. главу 11) мы попытаемся это сделать в той мере, в какой осмысление патогенетического материала доступно клиницисту.
Нейрофизиологи, нейрохимики, фармакологи формируют новую концепцию сущности наркоманической зависимости, используя понятийный аппарат иного уровня, чем тот, в пределах которого работают наркологи-клиницисты. Введено понятие «аддиктивность», предпочитаемое в сравнении с «нар-когенностыо». Если последняя измерялась биохимическими и целостными функциональными феноменами, изменением поведенческих реакций вслед за дачей испытываемого средства, то аддиктивность определяется свойствами вещества и процессами, их качеством, последействием в соответствующих функциональных системах.
При перемещении концепции наркоманической зависимости на другие уровни организации что-то будет утрачено. Так, например, уже сейчас мы видим, как понятие «влечение» в экспериментальных работах имеет иное, не клиническое содержание. Это понятие менее тонкое, по существу обедненное, равнозначное интенсивным витальным влечениям (секс, голод, жажда). Не могут быть учтены ни то, что называется влечением психическим, обсессивным, ни эмоциональные изменения, расстройства тех чувствований, которые присущи человеку. Это относится и к части сугубо наркологической симптоматики, например содержанию и фазам эйфории. В то же время новая концепция обогатит и клинические представления. Так, вне сомнения, новая концепция наркоманической зависимости сделает понятными, например, такие формы, как злоупотребление некоторыми дислептиками, когда наркома-нические синдромы не образуются в своей целостной структуре, а появляющаяся наркоманическая симптоматика выражена не полностью, «аббревиатурно». Вероятно, обнаружится новая симптоматика таких форм, сейчас не замечаемая клиницистами.
Следовательно, нужно ждать, что клиническая систематика, представление о структуре болезни и ее динамике будут дополнены систематикой патофизиологической. Речь идет не о замене — клиническая систематика служит своим задачам, обобщенному суждению о состоянии больного человека. Однако достижению иных, практических целей, открытию новых путей в профилактике наркоманической зависимости, в ее лечении послужит систематика физиологическая (биохимическая, нейрохимическая).
Середина XIX столетия в психиатрии — период становления концепции дегенерации (Б. Морель), понятий «дегенеративная личность» и «дегенеративный психоз». По сути своей справедливая, показавшая симптомы снижения качества индивидуума и вида, давшая толчок генетическим клиническим исследованиям, концепция дегенерации оказала и тормозной эффект в понимании психопатологии. Увлеченность ею препятствовала более глубокому анализу психопатологии и поиску иных причин психических расстройств. Как долгое время шизофрения считалась дегенеративным психозом, так и в алкоголизме видели признак дегенерации, другими словами, — локальную патологию, которая, как считалось, не грозила лицам без дегенеративных признаков с благоприятными конституцией и наследственностью. Первая описанная психиатрами форма наркомании — морфинизм — оценивалась подобным же образом. Это объяснение устраивало, поэтому не возникало потребности в дальнейшем изучении.
На протяжении десятилетий каждая новая форма наркомании не побуждала к поиску общности, выявлению единой нозологической группы, хотя сходство всех форм наркомании было явственным (например, при всех формах описывался абстинентный синдром).
Если при всем желании у больного алкоголизмом или морфиниста в его роду невозможно было найти симптомы дегенерации, то (уже натяжка) говорили о «приобретенной дегенерации». Фактором, вызвавшим дегенерацию, считали интоксикацию, изменившую здоровую конституцию на дегенеративную. Подтверждением, казалось, служили частые случаи пьянства в анамнезе у морфинистов, случаи «морфиоал-коголизма», «морфиококаинизма» и т. п. Другими словами, уже болезненное состояние, постоянную интоксикацию считали еще причинным фактором болезни. В какой-то мере это понятно: в периоде постоянной интоксикации не видели тех многих патологических признаков, которые научились отличать современные специалисты. Рубежом болезни считался абстинентный синдром, а ее сущностью — психопатология.
Не случайно больные наркоманией стали объектом изучения именно в психиатрии. Расстройства влечения, поведения, неспособность больных себя контролировать — непременные черты психоза любой этиологии. Расстройства влечения^амо-го разнообразного содержания (пиромания, клептомания, ко-пролалия, сексуальные перверсии и т. д.) рассматривались как единая патологическая группа, дегенеративная, как и объект психиатрии. И лишь недавно расстройства влечения причинно начали связывать с психопатиями, неврозами, психозами, и из этой группы было исключено влечение к опьяняющим веществам.
Определили отнесение наркомании к психиатрии и частота у больных наркоманией психотических эпизодов, острых психозов, требовавших госпитализации в психиатрические больницы, деменция, хронические психотические состояния. Естественно, что изменения личности наркоманов оценивались психиатрами и описывались в категориях, относящихся к психиатрии.
Рудименты того периода мы видим и в наши дни. Так, в некоторых руководствах по психиатрии наркомании оцениваются как патология влечений (стигмой дегенерации, по Б. Морелю) наряду с пироманией, клептоманией и т. п. Раздельно рассматриваются (регистрация, исследования, терапия и организация лечения) алкоголизм, токсикомании, наркомании и табакокурение. Следствие — более полное знание частных форм, нежели общих принципов, а среди частных форм — большая изученность некоторых из них (алкоголизм). И наконец, следствием длительного раздельного изучения частных форм является незнание нами сущности патогенеза наркоманической зависимости.
Психиатрия до настоящего времени — наука в большей степени описательная, материальная сущность психики и ее изменений по существу неизвестны. Попытки поиска биологической основы психики до сих пор заканчиваются ничем, поэтому традиционна инертность экспериментальных исследований и незначительны результаты даже там (например, в наркологии), где они могли бы быть получены.
Поведенческая и психопатологическая оценка наркотизации, рассмотрение ее в границах психиатрии, где причинами и особенностями болезни виделись индивидуальные качества пациента (долгое время— дегенерация), а материальная ее сущность не исследовалась, — все это сдерживало развитие наркологии.
Понимание болезненных следствий употребления наркотиков стало возможным не только потому, что взгляд человека научился искать материальные причины болезней. По мере развития цивилизации, совершенствования техники обработки лекарственных растений и получения более «чистых» активных начал причинно-следственные отношения между действием наркотика и последующей инвалидизацией становились все более наглядными. Чем распространеннее был наркотик, тем скорее приходило прозрение.
Однако положительные свойства веществ, вызывающих привыкание, мешали (и сейчас мешают) вынесению окончательного суждения. Вред алкоголя был известен уже в начале нашей эры (задолго до появления дистиллятов), вред опия — около четырех столетий. Но потребовалось более полувека, чтобы признать опасность кокаина и барбитуратов, а наркогенность гашиша оспаривается и до сих пор. По существу лишь в последние десятилетия сформировалось понятие о классе веществ, которые способны вызывать патологическое пристрастие со всеми вытекающими отрицательными последствиями.
Алкоголизм как болезнь известен с начала XIX в., однако необходимые меры ограничения, направленные на предупреждение злоупотребления спиртным, появились, к сожалению, лишь в конце XIX в. и относились только к алкоголизму, хотя морфинизм уже был известен. Ограничение распространения препаратов опия в странах европейской культуры относится к годам перед Первой мировой войной. Оно носило частный, конкретный в отношении опиатов (морфин, героин) характер.
Только появление кокаинизма поставило в 20-х годах XX в. вопрос о существовании класса наркотиков. Но в список наркотических веществ не был включен алкоголь, а из препаратов опия — кодеин, не внесены барбитураты, которые широко продолжали использоваться во врачебной практике. Лишь созданная после Второй мировой войны ВОЗ определила класс наркогенных веществ, а также ввела международный контроль за их производством и распространением. По рекомендациям ВОЗ, законодательно признана необходимость оценки каждого медикамента для исключения его свойства вызывать патологическое привыкание.
Вероятно, должная строгость отношения к наркоманиям объяснима эпидемическим характером распространения злоупотребления в XX в. В течение XIX столетия случаи наркомании (алкоголизм, морфинизм) были всегда — пороком ли, болезнью ли — несчастьем злоупотребляющего и его семьи. И только эпидемии заставили изменить принцип подхода к проблеме. Возникла необходимость определения наркомании как класса заболеваний.
Первые определения наркомании, принятые ВОЗ, повторяли по существу частные определения алкоголизма и морфинизма и отражали ограниченное понимание явления.
Наркоманией считалось состояние, возникшее в результате продолженного злоупотребления и характеризовавшееся нарушением функций индивидуума, отражающимся на благополучии общества («периодическое или систематическое употребление лекарственных средств, приносящее вред индивидууму или обществу»). Аналогично ранее определялись в руководствах по психиатрии алкоголизм («хроническое заболевание, возникшее в результате длительного пьянства и характеризующееся деградацией личности, похмельным синдромом, запоями и пр.») и морфинизм («... заболевание, возникшее в результате... характеризуемое... истощением, абстинентным синдромом и пр.»). При такой оценке то, что предшествовало результату, могло видеться только как накопление интоксикации. Отсюда патогенетические исследования ограничивались, как правило, метаболизмом наркотиков (например, АДГГ при алкоголизме и т. п.). В самом злоупотреблении не видели симптома болезни, оценивалось оно с социально-психологических позиций как поведенческое расстройство.
Ответа на вопросы, что такое пьянство, злоупотребление, не было.
Новизной первых формулировок ВОЗ было подчеркивание социальной значимости злоупотребления как заболевания. Однако недостатком (методологическим, логически ошибочным, делающим эти формулировки по существу бессодержательными) было определение процесса посредством его результата. Из диагностики выпадали случаи заболевания, если оно не достигало стадий, на которых появлялись выраженные последствия злоупотребления.
Формулировки отражали современное понимание проблемы. Это понимание не было полным ввиду того, что клиническим материалом по большей части служили запущенные случаи наркомании. Больной обычно попадал в поле зрения врачей спустя годы от начала злоупотребления, когда возникшие расстройства заставляли его искать помощи. Ранние признаки болезни не выявлялись, а без знания первоначальных симптомов невозможно было составить представление о процессе болезни, невозможной была активная диагностика незапущенных случаев.
Принцип динамической оценки наркомании отсутствовал вплоть до конца 50-х годов XX в. Наркомания диагностировалась при условии выраженности последствий злоупотребления и рассматривалась как стабильное состояние, временные и преходящие изменения в которое вносили только отсутствие наркотика (абстинентный синдром) или психотическое осложнение. Существовало лишь неопределенное представление о том, что с течением злоупотребления состояние больного утяжеляется. Но это утяжеление понималось как усугубление соматопсихической и социальной декомпенсации, т. е. усугубление все тех же результатов наркомании.
Многообразие форм болезни в первых определениях ВОЗ ограничивалось двумя: привыканием (habituation) и пристрастием (addiction). Первая форма сближалась с привычкой, рассматривалась как дурной навык, когда «результатов» еще не было, вторая — как собственно наркомания, когда «результаты» обнаруживались.
Под «привыканием» подразумевалось состояние, возни кающее при повторных приемах наркотика и характеризовавшееся: 1) желанием (но не неудержимым) продолжать прием наркотика в целях воссоздания его эффекта; 2) возможной, но не обязательной переносимостью возрастающих доз — толерантностью; 3) зависимостью психического состояния данного человека от наличия или отсутствия наркотика («психическая зависимость»), отсутствием зависимости физического состояния данного человека от наличия наркотика («физическая зависимость»); 4) «вредными последствиями» (в случае появления «вредных последствий»), касающимися только индивидуума.
Под «пристрастием» подразумевалось состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением наркотика. «Пристрастие» характеризовалось: 1) неудержимым (компульсивным) желанием продолжать прием наркотика и добывать его любыми средствами; 2) тенденцией повышать дозы; 3) психической и общефизической зависимостью индивидуума от эффекта наркотика;
4) «вредными последствиями» и для индивидуума, и для общества.
При этом взаимосвязь состояний привыкания и пристрастия не только не имелась в виду, но и отрицалась. Предполагалось, что в состоянии привыкания человек может существовать всю жизнь. Станет ли некто, начавший принимать наркотик, только привычно принимающим или больным наркоманией, зависело от его индивидуальных изначальных качеств (наследственность, степень невротизма, психопатизация и т. п.). Такие факторы в развитии заболевания, как характер наркотика и интенсивность его приема, во внимание не принимались.
Впервые представление о динамике, развитии процесса появилось в России. Знания о его этапности, стадийности внес в наркологию в конце 50-х годов XX в. А. А. Портнов.
В 50-е годы прошлого века мы находим обилие зарубежных работ, устанавливающих в 50—80 % случаев преморбидную отягощенность больных наркоманией неврозами и психопатиями, хотя в отечественной психиатрии уже было известно (исследования Н. В. Канторовича, И. В. Стрельчука), что «алкоголиком» и «морфинистом» при определенном сроке злоупотребления может стать любой здоровый человек. Недостаточное знание клинической картины наркомании, смешение клинических представлений, наркологических и общепатологических в приведенных выше определениях форм злоупотребления наглядно доказываются тем, что влечение рассматривается как самостоятельный психопатологический признак злоупотребления. В дальнейшем мы докажем, что влечение является симптомом собственно наркологическим, показателем состояния зависимости. Изолированное рассмотрение влечения пришло из общепсихиатрических оценок дегенератов, психопатов и невротиков, которым свойственна патология влечений.
Обращает на себя внимание и обособление такого признака наркотизма, как толерантность: теперь представляется возможным оценивать толерантность в совокупности с рядом других, ранее бывших неизвестными наркоманических симптомов и видеть не только возрастание, но и падение толерантности в течение болезни.
Однако выделение состояний привыкания и пристрастия (оцениваемых нами как динамические этапы единого процесса) сыграло положительную роль, поскольку послужило основанием для дальнейшего развития понятий «психическая зависимость» (характеризующая привыкание) и «физическая зависимость» (характеризующая пристрастие). Впоследствии понятия психической и физической зависимости, сохраняя самостоятельность, объединились в общее понятие «лекарственная зависимость» (drug dependance).
Один из крупнейших американских специалистов по наркоманиям A. Wilder еще в 1953 г. писал, что наркомания — это состояние, при котором поведение индивидуума определяется необходимым приемом химического агента, что приносит вред индивидууму и обществу. Хотя A. Wilder использовал употреблявшийся в то время критерий «вред индивидууму и обществу», он внес принципиально новый смысл, выделив и поставив на первый план признаком болезни состояние необходимости приема наркотика. Так был сделан первый шаг в оценке наркомании посредством характеристики самого процесса болезни, а не его последствий.
В российской психиатрии к таким же результатам исследователи подошли другим путем. Уже в 30—40-е годы работами наших психиатров были расширены диагностические признаки алкоголизма. Н. В. Канторович описал симптом утраты количественного контроля при алкоголизме. До того было известно лишь, что больной алкоголизмом пьет больше, чем здоровый, но передозировка не связывалась с понятием способности регулировать количество выпиваемого. И. В. Стрельчук указал диагностическую значимость алкогольных амнезий, описал ремиссию при морфинизме как вид особого состояния организма больного наркоманией, состояния уже вне злоупотребления. Однако до конца 50-х годов XX в. в нашей литературе все формы злоупотребления оценивались по степеням выраженности — легкая, средняя, тяжелая, глубокая (деградация). И. В. Стрельчук писал о степенях болезни — о градации тяжести состояния. На Западе в это время была принята систематика Е. М. Jellinek, предусматривающая стабильные и взаимонезависимые формы алкоголизма: альфа, бета, гамма и дельта. Е. М. Джеллинек считал, что есть столько форм алкоголизма, сколько букв в греческом алфавите. Обе эти систематики — И. В. Стрельчука и Е. М. Джеллинека, как мы видим, статичны.
В 1959 г. А. А. Портнов ввел критерий динамической оценки наркомании (на примере алкоголизма). Им и его учениками была проведена работа по выявлению ранних признаков болезни по характеристике развития этих и вновь присоединяющихся симптомов. В частности, были определены границы начальной стадии болезни, симптоматика алкоголизма, которую можно установить у пациента еще до того, как разовьется абстинентный синдром и другие проявления, ранее считавшиеся единственными критериями болезни.
Анализ начальных этапов заболевания показал, что долгое время (при такой форме, как алкоголизм) признаками болезни служат специфические наркоманические симптомы, развивающиеся на уровнях наркотик — реакция организма — отношение личности к наркотику. При этом «вред индивидууму и обществу» не всегда нагляден. Расстройства психосоматической сферы, возникающие в процессе злоупотребления, в течение ряда лет остаются неспецифическими и могут быть практически невыраженными. Социальная декомпенсация также необязательна во всех случаях, и закономерность ее в большей мере определяется взглядами микросоциальной среды и социальным статусом злоупотребляющего, нежели процессом наркотизации.
Следовательно, для определения наркоманий введение понятий «осложнения», «результаты злоупотребления» оказываются избыточными.
Таким образом, мы пришли к выводу, что наркоманию следует оценивать как особое состояние организма, отличное от состояния здорового индивидуума, выражающееся в особых «взаимоотношениях» индивидуума с наркотиком. Эти «взаимоотношения» закономерно изменяются с течением болезни.
Сравнительный анализ различных форм злоупотребления показал, что при всех формах встречаются идентичные симптомы особых «взаимоотношений». Идентичность этих симптомов и типичность их динамики позволили нам вьщелить специфические наркоманические синдромы. Эти специфические наркоманические синдромы и составляют клиническую сущность всех форм наркоманий.
Понятие «токсикомания» появилось в последней трети прошлого столетия. Токсикомания по существу отличается от наркомании только тем, что вещество, которым злоупотребляет больной, не внесено в утвержденный на международном уровне список наркотиков. В составлении этого списка большую роль играют не клиницисты, а юристы и фармакологи. У фармакологов несколько иные критерии наркогенности.
Согласно определению ВОЗ, под токсикоманией подразумевается состояние периодической или хронической интоксикации натуральным или синтетическим веществом, опасное для индивидуума или общества, характеризующееся компуль-сивным влечением к данному веществу, тенденцией повышать дозу этого вещества, и также психической, а иногда и физической зависимостью от эффекта этого вещества.
Под психической зависимостью подразумевается влечение психического характера к лекарственному веществу (как привычка, условная связь, навык — habit). Под физической зависимостью понимается влечение физического характера, ком-пульсивное, и абстинентный синдром (проявление истинной токсикомании — addiction).
Считается, что в ряде случаев токсикомания может ограничиваться психической зависимостью; в качестве примера приводят злоупотребление психоделическими препаратами, гашишем. Другими словами, формы habit и addiction продолжают считать независимыми и нединамичными.
Приводимые в ряде современных руководств определения наркомании с незначительными отклонениями повторяют приведенную выше формулировку ВОЗ.
Примером того, сколь долго несовершенным и субъективным оставалось понятие наркомании, могут являться взгляды J. Staehelin (пример, подходящий потому, что эти взгляды опубликованы в наиболее авторитетном руководстве). J. Staehelin признает критериями наркомании влечение, неспособность воздержания, толерантность, но при этом он пишет: «Химическая интоксикация не всегда приводит к наркомании. Многие люди, которые хронически злоупотребляют алкоголем, снотворными средствами... могут в любой момент уменьшить их дозы или даже совсем отказаться от них, нисколько не страдая "неодолимым влечением" и без симптомов абстиненции: у них нет тех врожденных или приобретенных свойств характера, которые предрасполагают к наркомании»1. Чтобы оценить смысл этого утверждения, нужно иметь в виду следующее. J. Staehelin считает, что к наркотизму того или иного вида склонны лица с преморбидными личностными особенностями, сходными с личностными дефектами, развивающимися в результате конкретного вида наркотизма2. В этих «приобретенных» и «личностных дефектах» мы видим бывшую «дегенерацию».
Следовательно, приведенная выше цитата свидетельствует, что J. Staehelin критерием наркомании, отличающим последнюю от просто злоупотребления, считает наступающие в результате злоупотребления изменения личности. Другими словами, до появления психопатизации личности врач не вправе поставить диагноз наркомании: а может быть, это хроническое злоупотребление и, возможно, если не сейчас, то немного погодя человек остановится?
Само введение в качестве отличительного признака заболевания «неспособность остановиться» также подразумевает оценку состояния не потому, что оно возникло, а потому, чем оно закончится. А ведь наша задача прямо противоположная: на основе того, что есть, предсказывать то, к чему это приводит, и, в частности, уметь определять меру возможности пациента самому преодолевать злоупотребление и меру необходимой ему для этого врачебной помощи.
В связи с этим мы пользовались иной формулой, выработанной в процессе работы на основе сравнительного анализа различных форм наркотизма, которые мы исследовали [Пятницкая И. Н., 1975].
Сравнительная оценка различных форм наркотизма и их развития помогла выделить диагностически значимые группы симптомов, общие для всех форм наркотизма. Эти группы симптомов показывают взаимозависимую динамику, что позволяет нам говорить не только о симптоматологии, но и о синдромологии наркотизма.
Под наркоманией мы подразумеваем состояние, определяемое:
• синдромом измененной реактивности организма к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения);
• синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации);
• синдромом физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).
Эти три синдрома, составляющие большой наркоманиче-ский синдром, отличают больного наркоманией от здорового человека. Каждый из структурных элементов наркоманиче-ского синдрома варьирует в зависимости от формы наркомании. Каждый синдром проявляется различной степенью специфичности по отношению к форме наркомании и к этапу (стадии) процесса болезни. Подробное описание этих синдромов и входящих в их структуру симптомов мы приводим в главе 4.
Не при каждой форме наркомании образуется эта структура патологии полностью. При злоупотреблении, например, психоделическими препаратами мы видим как бы аббревиатуру синдрома измененной реактивности и синдрома психической зависимости. У большинства злоупотребляющих определяется только один симптом синдрома психической зависимости — влечение. Но при внимательном обследовании мы видим также подъем толератности, изменение формы^пот-ребления и формы опьянения. Следовательно, процесс нарко-манической зависимости развивается по типическому пути, хотя и не достигает полной выраженности. При этом нельзя исключить, что полная выраженность будет достигнута, например, при использовании вещества другого качества. Так, до недавнего времени в США отрицалась возможность пристрастия в случаях злоупотребления марихуаной, поскольку не проявлялся абстинентный синдром. Исследователи в нашей стране этот синдром при гашишизме описывали. Причина крылась в различном содержании каннабиолов в cannabis americana и cannabis indica. В США абстинентный синдром начали признавать после того, как в страну стали поступать из Азии индийская конопля, гашиш.
Принципиальное соответствие используемой нами синдро-мальной структуры наблюдается во всех случаях. Но полнота соответствия синдрому, этапу развития процесса — вопрос качества вещества и экспозиции, длительности злоупотребления им. Кроме того, искажения синдромальной структуры нарко-манической зависимости происходят, если наркотизация «накладывается» на измененный биологический фон. Частный вариант измененного биологического фона — юный и старческий возраст (см. главу 6), предсуществующая болезнь.
Структура наркомании растянута во времени. В длиннике болезни синдромы возникают не одновременно. Первые из них — синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости. Употребление сильных эйфоризирующих средств обнаруживает в качестве первого болезненного признака влечение (синдром психической зависимости). Употребление слабых эйфоризирующих веществ дает время для проявления симптомов, входящих в синдром измененной реактивности; затем становится наглядным влечение к повторению опьянения. Синдром физической зависимости формируется позже, на фоне возникших и продолжающих свое развитие синдромов измененной реактивности и психической зависимости.
Определение приведенной выше структуры наркоманиче-ской зависимости стало возможным после того, как мы устранили из объекта оценки многообразную психопатологическую и соматоневрологическую симптоматику наших больных. Долгие годы возникающие при наркомании расстройства различных систем считались характерными для наркомании. Изучение этих расстройств обозначало исследование наркомании и даже ее патогенеза. Например, центрально-мозговая, печеночная патология при алкоголизме считалась выражением алкоголизма. Более того, этим обосновывался следующий ряд симптомов и синдромов, например делирий. Разумеется, делирий, его течение, зависит от названной патологии, но зависимость эта нелинейная.
Мы посчитали расстройства, возникающие в процессе наркотизации, случайными по отношению к радикалу наркома-нической зависимости. Они, мы полагали, результат воздействия других свойств, а не наркогенности, наркотика. Случайность их доказывается необязательностью возникновения по времени. Клинические наблюдения свидетельствуют, что эти расстройства, накапливающиеся с течением болезни, появляются иногда и в начале болезни, но чаще они обнаруживаются при соответствующем отягощении анамнеза, при явном locus minoris resistentia. Устранение этой многообразной, разно-системной патологии не только обнажило структурное единство наркоманий, но и потребовало обособления этой патологии в «синдром последствий наркотизации».
Выделенный нами «синдром последствий наркотизации» позволил увидеть некоторые новые качества процесса. Обнаружились как общность синдрома последствий для всех форм наркотизма, так и особенности, свойственные отдельным формам. Так, стала наглядной такая общность, как энергетическое снижение, полисистемное функциональное истощение. При разобщенном исследовании форм это качество процесса болезни, как и установление единой синдромальной структуры, было бы невозможно. Энергетическое снижение вполне могло быть объяснимо какой-либо частной формой соматоневропатологии в каждом отдельном случае.
Особенности указанного синдрома при различных формах наркоманий большого диагностического значения не имеют: мы должны диагностировать болезнь ранее, чем накопятся последствия хронической наркотизации. Диагностически полезно знание синдрома лишь в тех случаях, когда его симптоматика закрывает, маскирует синдромы наркоманические. Это наблюдается при злоупотреблении высокотоксичными наркотически действующими веществами (барбитураты, циклодол, летучие химические препараты). Клиническая картина в этих случаях «фасадом» своим имеет тяжелые психопатологические и невропатологические расстройства, причина которых — наркомания — может остаться нераспознанной. Кроме того, предпочтительная поражаемость тех или иных систем, варианты синдрома последствий при различных формах зависимости служат указателем поисков терапевтической, в том числе профилактической, помощи. Главная же ценность синдрома последствий — ограничение области патогенетических исследований, указание на то, что для изучения патогенеза зависимости бесперспективно.
Состояние одновременно существующей зависимости (наркоманического синдрома) к двум и более видам наркотика мы будем оценивать как полинаркоманию. Полинаркомания — по существу болезнь последних десятилетий.
Еще в 1967 г. ВОЗ было признано, что больные наркоманией могут переходить от одного наркотика к другому. Этот*, переход наблюдается в пределах одного типа зависимости (героин, морфин, кодеин), в группе сходных типов зависимости (алкоголь и барбитураты), а также к новому типу зависимости (барбитураты и амфетамины). Часто, как сообщают эксперты ВОЗ, возможно злоупотребление лекарственными средствами ряда наркотических групп (опиаты, алкоголь, седативные, стимуляторы и т. д.), но вероятно и беспорядочное применение различных видов наркотиков. Наркотические средства используются в комбинациях с целью усилить действие наркотика или избежать его нежелательного побочного действия. Таково положение вещей в настоящем.
На сочетании наркотиков как на явлении особо злокачественном нам нужно остановиться несколько подробнее.
В давних источниках мы встречаем лишь отдельные упоминания о фактах одновременного приема нескольких наркотиков. А. Эрленмейер в своей работе о кокаинизме в 1886 г. пишет о совмещенных инъекциях кокаина и морфия, в монографии А. Эрленмейера и П. Солье (1899) сообщается о морфинисте, злоупотреблявшем алкоголем; клинические особенности случая остаются неясными. Такие случаи знал Э. Крепе-лин; он писал, что психоз или эпилептиформный припадок у морфиниста свидетельствует об одновременном злоупотреблении алкоголем.
Впоследствии, вслед за вспышкой наркоманий в 20-х годах XX в., заболеваемость ими снижается, и публикации на эту тему сокращаются. Исчезают и сообщения о сочетании наркотиков.
В русской литературе большой давности нам удалось обнаружить несколько сообщений. Так, М. Я. Серейский в 1925 г., описывая опийную наркоманию, высказал мнение, что в 2/з случаев обязательным попутчиком наркомании является алкоголь. Однако каково качество этого совмещения, насколько оно меняет характер заболевания — не указывается. Такие же краткие сообщения — информацию о факте — мы встречаем в отечественной литературе 30-х годов прошлого века.
После Второй мировой войны естественный подъем нарко-тизма не окончился, как ожидалось, спадом, а был отмечен его дальнейший рост. С конца 40-х годов мы вновь находим упоминания о сочетанном употреблении. Среди морфинистов 40-х годов в Европе 40 % составляют больные алкоголизмом; 60 % злоупотребляли анальгетиками и снотворными. С 50-х годов XX в. подобные данные появляются и в США.
О распространенности явления мы можем судить, например, по степени его бытовой известности. А бытовая известность доказывается обилием жаргонных выражений для обозначения полинаркомании, особенно в ряде англоязычных стран: «yellow jackets» (сочетание пентобарбитала натрия с алкоголем), «blue angels» (сочетание амитала натрия с алкоголем), «red devils» (сочетание секобарбитала натрия с алкоголем). Интересно, что эти обозначения содержат и определенную клиническую характеристику («голубые ангелы», «красные дьяволы») смешанной интоксикации. Приняты также выражения «speedball» (сочетание кокаина с опиатами), «blue» (амфетамин с барбитуратами), а также обозначения введения какого-либо наркотика перед другим («at the front») или после другого («at the back»).
К концу прошлого столетия число случаев полинарко-маний и их описаний снижается. Было бы соблазнительно объяснить это успехами практической наркологии, но, к сожалению, с большим основанием причиной следует считать развитие черного рынка наркотиков, наркобизнеса. Широкое предложение классических наркотиков уменьшает необходимость для больных наркоманией прибегать к дополнительным средствам опьянения.
Принятые нами систематика-структура наркоманической зависимости и динамичность этой структуры отвечают клиническим задачам. Они позволяют диагностировать заболевание на ранних этапах, определять темп прогредиентности, злокачественности конкретного случая, решают дифференциальный диагноз (см. главу 14), вопросы прогноза.
Предложенная структура отражает не только поведенческий и психологический уровни расстройств, но и отчасти системный. Синдром измененной реактивности, синдром физической зависимости, их интенсивность являются ориентировочными показателями биохимических и патофизиологических нарушений, но только ориентировочными. Заполнить их, как любое клиническое явление, конкретным содержанием невозможно. Вместе с тем полученные к настоящему времени патогенетические знания (см. главу 11) позволяют надеяться, что вероятны принципиально новые представления о структуре и динамике болезни на более глубоких, чем клинические, уровнях организации.
В мировой литературе до настоящего времени представление наркомании как расстройства поведения и индивидуальной личностной патологии, причем на двух уровнях, сохраняется (хотя для классических психиатров это разделение крайне условно; эти «уровни» находятся в причинно-следственной связи). Примером являются работы, где наряду с физической и психической зависимостью выделяется групповая зависимость у подростков [Okumenski D., 1985], т. е. поведенческая, не индивидуализированная даже на уровне психики. Экзистенциалистические теории, описанные в соответствующем разделе (см. Часть IV), рассматривают наркоманию как необходимую конкретному индивидууму форму существования, т. е. наркомания оцениваясь также мировоззренчески, философски, рассматривается на двух уровнях деятельности организма. Пример — оценка «уличных наркоманов» как проявления образа жизни со ссылкой на то, что эти лица не считают себя больными, они просто живут так, как живет их окружение. Такие систематики, разделяющие больных наркоманией на «профессиональных», «медицинских», «уличных» и т. п., сугубо описательны. Они также облегчают понимание лишь мотивов (в начале злоупотребления) и особенностей поведения, не более.
Поверхностность, недостаточность такого рода суждений сделали возможным сравнение увлеченности работой с запоями («работоголик») —уместное в шутливой речи, но не в исследовательской работе. Пристрастие к наркотикам уподобляют прожорливости, проводят аналогии с игорным ажиотажем, коллекционированием и хобби.
Лабораторные исследования у лиц, принимающих наркотики, и экспериментальных животных дали колоссальное количество фактических данных. Однако принцип систематизации этих данных еще не установлен. В соответствующем разделе (см. главу 11) мы попытаемся это сделать в той мере, в какой осмысление патогенетического материала доступно клиницисту.
Нейрофизиологи, нейрохимики, фармакологи формируют новую концепцию сущности наркоманической зависимости, используя понятийный аппарат иного уровня, чем тот, в пределах которого работают наркологи-клиницисты. Введено понятие «аддиктивность», предпочитаемое в сравнении с «нар-когенностыо». Если последняя измерялась биохимическими и целостными функциональными феноменами, изменением поведенческих реакций вслед за дачей испытываемого средства, то аддиктивность определяется свойствами вещества и процессами, их качеством, последействием в соответствующих функциональных системах.
При перемещении концепции наркоманической зависимости на другие уровни организации что-то будет утрачено. Так, например, уже сейчас мы видим, как понятие «влечение» в экспериментальных работах имеет иное, не клиническое содержание. Это понятие менее тонкое, по существу обедненное, равнозначное интенсивным витальным влечениям (секс, голод, жажда). Не могут быть учтены ни то, что называется влечением психическим, обсессивным, ни эмоциональные изменения, расстройства тех чувствований, которые присущи человеку. Это относится и к части сугубо наркологической симптоматики, например содержанию и фазам эйфории. В то же время новая концепция обогатит и клинические представления. Так, вне сомнения, новая концепция наркоманической зависимости сделает понятными, например, такие формы, как злоупотребление некоторыми дислептиками, когда наркома-нические синдромы не образуются в своей целостной структуре, а появляющаяся наркоманическая симптоматика выражена не полностью, «аббревиатурно». Вероятно, обнаружится новая симптоматика таких форм, сейчас не замечаемая клиницистами.
Следовательно, нужно ждать, что клиническая систематика, представление о структуре болезни и ее динамике будут дополнены систематикой патофизиологической. Речь идет не о замене — клиническая систематика служит своим задачам, обобщенному суждению о состоянии больного человека. Однако достижению иных, практических целей, открытию новых путей в профилактике наркоманической зависимости, в ее лечении послужит систематика физиологическая (биохимическая, нейрохимическая).